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韶关市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊补贴管理办法(草稿)

信息来源:综合规划科 发布日期:2016-09-22 00:00:00字体大小设置:[ ]

    第一条  为了切实解决部分患有慢性疾病的参保人员的经济负担,便于参保人员选择就医方式,合理使用医疗保险统筹基金,根据有关规定,制定本办法。

    第二条  特殊病种门诊补贴对象

    凡已参加了韶关市城镇职工基本医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费的以下人员:

    (一)享受基本养老保险的退休人员;

    (二)患有肺结核、癫痫(大发作)及恶性肿瘤(不适于做放疗或化疗或手术治疗)的在职人员。

    第三条  特殊病种门诊补贴资金来源

     特殊病种门诊补贴资金从基本医疗保险统筹基金中划拨。

    第四条  特殊病种门诊补贴资金的使用

     特殊病种门诊补贴资金用于补贴患有类风湿性关节炎等16种慢性疾病的参保人员的门诊医疗补贴。

     特殊病种范围及符合条件见附件。

    第五条  特殊病种门诊补贴标准

    (一)一类病种,在一个年度内补贴标准为600元;

    (二)二类病种,在一个年度内补贴标准为1200元;

    (三)同时符合二种以上病种条件的,在一个年度内补贴标准为1500元;

    (四)参保人员在年度内死亡的,其补贴标准按全额给予补助。

     第六条 特殊病种的审批

    特殊病种由市社会保险服务管理局负责审批。

    参保人员申请特殊病种时,须提供近一年内在二级以上定点医疗机构的诊断证明(癫痫大发作、帕金森病、重症肌无力、冠心病必须是由有资质的、二级以上的专科医师开具的诊断证明方为有效)及相关检查报告单。

    第七条  特殊病种门诊补贴费的发放

参保人员申请办理特殊病种每满一年后,由医疗保险经办机构负责核发门诊补贴费,一次性划入参保人员的社会保障卡。

    第八条  本办法与《韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法》(韶关市政府令第129号)同时实施。

 

    附件:韶关市城镇职工基本保险特殊病种范围及符合条件

 

 

 

 

 

    附件:

韶关市城镇职工基本保险特殊病种

范围及符合条件

 

    一类特殊病种:

    (一)类风湿型关节炎。同时符合下列各项者:

    1、对称性的多关节强直或畸形严重影响功能;

    2、类风湿因子阳性;

    3、X线检查显示多个关节间隙狭窄,关节脱位、半脱位及畸形。

    (二)阻塞性肺气肿(不包括尘肺病引起的),符合下列各项中一项以上者:

    1、肺功能中度损伤;

    2、并发自发性气胸。

    (三)慢性肺源性心脏病(不包括尘肺病引起的)。符合下列各项中一项以上者:

    1、并发呼吸衰竭(肺性脑病);

    2、并发右心衰竭。

    (四)脑血管疾病后遗症。符合下列各项中一项以上者:

    1、单肢瘫肌力2级;

    2、双肢瘫肌力3级;

    3、偏瘫肌力3级;

    4、失语;

    5、大小便失禁。

    (五)帕金森病。同时符合下列各项中三项以上者:

    1、震颤;2、肌强直;3、运动减少;4、面具脸;5、慌张步态;6、大量留涎;7、吞咽困难。

    (六)癫痫大发作 必须有三级医院神经内科医师的诊断证明书和病历资料(必须有脑电图诊断报告)。

    (七)重症肌无力(全身型) 同时符合下列二项者:

    1、新斯的明试验试验阳性;

    2、肌电图检查符合重频刺激递减现象,单纤维肌电图见肌纤维间兴奋传递不一致或传导阻断现象。

    二类特殊病种:

    (八)系统性红斑狼疮。血常规异常和抗核抗体阳性,同时符合下列各项中一项以上者:

    1、狼疮性肾病;

    2、狼疮性心包炎或心脏炎或胸膜炎或胸腔积液或肺炎;

    3、关节僵直或畸形。

    (九)慢性活动性肝炎。同时符合下列各项中三项以上者:

    1、蜘蛛痣或肝掌;2、肝脾肿大;3、絮浊试验持续阳性;4、r球蛋白>20%;5、补体C3<70%mgdc;6、肝外系统症状:如关节炎、慢性结肠炎、肾炎等。

    (十)肝硬化。同时符合下列各项中四项以上者:

    1、黄疸;2、腹壁静脉怒张;3、胸水或腹水;4、脾肿大;5、贫血或白细胞、血小板减少;6、蛋白尿或管型尿;7、白蛋白球蛋白的比值<1.0;8、并发肝性昏迷或上消化道大量出血。

    (十一)糖尿病。符合下列各项中一项以上者:

    1、糖尿病性白内障(不包括老年性白内障);

    2、糖尿病酮症酸中毒;

    3、糖尿病性肾病;

    4、糖尿病眼底病变;

    5、糖尿病足。

    (十二)肺结核(指浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核)。须提供专科医院病例资料和诊断证明。

    (十三)风湿性心脏瓣膜病。符合下列各项中一项以上者:

    1、并发充血性心力衰竭;

    2、并发心房颤动;

    3、并发亚急性细菌性心内膜炎;

    4、并发急性肺水肿。

    (十四)冠心病。符合下列各项中一项以上者:

    1、目前有陈旧性心机梗塞的心电图改变;

    2、冠脉造影显示冠状动脉狭窄;

    3、已行心脏搭桥术或支架术;

    4、合并心室性阵发性心动过速或心房扑动或心房颤动或Ⅱ度以上的传导阻滞。

    (十五)高血压病。符合下列各项中一项以上者:

    1、并发脑出血或高血压性脑病;

    2、并发左心衰竭;

    3、并发眼底出血或渗出或视神经乳头水肿;

    4、并发肾功能不全。

    (十六)恶性肿瘤。符合下列一项者:

    1、恶性肿瘤晚期(二级以上医院证明,必须附病历、病历报告);

    2、恶性肿瘤不适合放、化疗、手术治疗者。

 

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