职业伤害人员

劳动能力鉴定（确认）申请表

单 位 名 称：

被鉴定人姓名：

申 请 日 期： 年 月 日

亲爱的朋友：

对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！

为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

韶关市 劳动能力鉴定委员会

职业伤害人员劳动能力鉴定（确认）申请表

被鉴定人信息栏	被鉴定人姓名
大一寸

近期免冠

彩色照片
证件类型	□居民身份证 □其他
身份证件号码
联系电话
电子邮箱

（选填）
通讯（送达）地址
其他

联系人	姓名
联系电话
是被鉴定人的□父母 □配偶 □子女 □亲属 □同事 □其他
受伤日期	年 月 日	职业伤害确认

结论书编号
属于供养亲属劳动能力鉴定情形的，请填写伤病情诊断
平台企业信息栏	平台企业名称
联系人姓名
联系电话
传真号码

（选填）
电子邮箱

（选填）
通讯（送达）地址

申报事项确认栏	申请鉴定（确认）类型选择（请在□内打√选择）
□1．初次鉴定；
□2．15天内复查： □伤残等级 □生活自理障碍等级；
□3．再次鉴定： □伤残等级 □生活自理障碍等级；
□4．职业伤害期确认；
□5．职业伤害康复期确认；
□6．辅助器具配置确认，项目为 ；
□7．供养亲属的非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定；
申请主体（请在相对应的□内打√选择）
□1．平台企业；	□2．平台服务机构；
□3．被鉴定人；	□4．被鉴定人近亲属；	□5．其他单位
劳动能力鉴定文书送达方式（请在相对应方式的□内打√选择）
平台企业：□ 服务窗口直接送达； □ 专递邮寄送达。

被鉴定人：□ 服务窗口直接送达； □ 专递邮寄送达。

备注：地址填写不准确导致劳动能力鉴定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本机构、受送达人本人拒绝签收，导致劳动能力鉴定结论文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。
申请人（单位）签名或盖章：
年 月 日
职业伤害人员劳动能力鉴定（确认）结论审核表

伤病情诊断
伤病情介绍	简要伤病情况及治疗经过记录：
体格检查及目前功能情况描述：
主要辅助检性检查结果记录：

鉴定参考依据：
□《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》 级 条，以及
□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款、《广东省新就业形态就业人员职业伤害保障办法（试行）》
□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》
□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》
□《工伤保险条例》《广东省工伤保险条例》《工伤康复服务规范（试行）》和广东省

工伤康复管理办法等相关规定
□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定
1.劳动功能障碍程度 经鉴定，符合劳动功能障碍等级 级；
2.生活自理障碍程度 经鉴定，符合生活自理障碍等级 级；
□a)进食	□b)翻身	□c)大、小便	□d)穿衣、洗漱	□e)自主行动
3.职业伤害期确认 经确认，为 年 月 日至 年 月 日， 年

月 日至 年 月 日；
4.职业伤害康复期确认 根据伤情，□需要 □不需要 职业伤害康复治疗，

康复期为 年 月 日至 年 月 日；
5.配置辅助器具确认 经确认，需要配置 ；不需要配置 ；
6.非因工伤残或因病鉴定 经鉴定，为 丧失劳动能力。

鉴定专家签名及意见：

专家1	专家2	专家3
专家4	专家5	年 月 日
劳动能力鉴定委员会结论：
经审定：

□劳动功能障碍等级为 级；生活自理障碍等级为 级；

□职业伤害期为 年 月 日至 年 月 日， 年 月 日

至 年 月 日；

□ 职业伤害康复治疗，康复期为 年 月 日至 年 月 日；

□需要配置 ；不需要配置 ；

□ 丧失劳动能力。
审核人签名（印章）：

年 月 日
备注：本表由劳动能力鉴定委员会留存

温 馨 提 示

一、劳动能力初次鉴定、复查鉴定、再次鉴定、职业伤害期确认、职业伤害康复期确认、辅助器具配置确认、非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定需提交以下资料：

（一）按要求填写的《职业伤害人员劳动能力鉴定（确认）申请表》；

（二）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件；

（三）与伤病情相关的有效诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；

注 意 事 项

《职业伤害人员劳动能力鉴定（确认）申请表》可在 韶关市 人力资源和社会保障 服务 网站（网址： http://rsj.sg.gov.cn ）的 政务服务 - 表格下载－社会保障 栏下载；

（二）填表请用黑色钢笔或签字笔，字迹工整清楚；

（三）请真实准确填写申请表的各项信息；

（四）提交申请材料为复印件的，需注明与原件一致，并签名或盖章；

（五）申请人须如实、准确填写送达地址，因填写的地址不准确、地址变更未及时告知工作人员，导致邮寄鉴定文书未能被当事人实际接收的，以邮件回执上注明的退回之日视为送达之日，责任由申请人自负；

（七）如有疑问，请咨询有关工作人员。